■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2015.5.29.>
진료기록 열람 및 사본발급 신청서
환자 본인	성 명					연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
	* 환자 본인이 진행 시 준비 서류 1. 신분증
대리인 (환자 본인이 내원하지 못하는 경우)	성 명					환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)					연락처
	주 소
	* 대리인 발급 시 준비 서류 1. 환자분 신분증 사본. 2. 가족관계증명서 - 가족관계 없으면 환자분 인감증명서 3. 대리인 신분증 (원본)
열람 및 사본 발급 범위	신청 사항 (세부적 기입)
	NO	서류명	수량	NO	서류명		수량
	1
	2
	3
	4
	5
	제출 용도
내원을 하지 못하는 사유 ( 발송 시 신분증 사본 동봉하여 발송)
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 19세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.