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제증명 신청
의료법 제21조에 의거 환자의 동의 없이는 절대 의무기록 열람 및 사본 발급을 받을 수 없습니다.
온라인으로 제증명 서류 신청 후 직접 내원하시어 서류발급을 진행해주시기 바랍니다.
인터넷 제증명 발급 서비스 필요한 병원 서류 편하게 집에서 받아보세요!
제증명 서류 및 의료 영상 자료 CD 발급 안내
위임장 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 신청서
사본발급 시 구비서류 (의료법 시행규칙 제 13조 2항)※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.
| 신청인 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 사진이 있는 신분증 |
| 친족 |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장 안됨) 4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외) |
| 대리인 |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장 안됨) |
| 환자가 미성년자일 경우 | 미성년자 연령 및 신청인 구분에 따라 구비서류 다름 |
환자가 미성년자일 경우※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.
| 신청인 | 환자의 나이 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자본인 |
만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
본인신분증 |
|
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
학생증 | |
| 만 14세 미만 | 직계친족만 가능 | |
| 친족 |
만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨) 4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외) |
|
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨) 4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외) |
|
| 만 14세 미만 |
1. 부모님 신분증(직계친족가능) 2. 가족관계증명서 |
|
| 대리인 |
만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자가 자필 서명한 위임장 |
|
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자가 자필 서명한 위임장 |
|
| 만 14세 미만 |
1. 부모님 신분증 2. 신청인 신분증 3. 부모님이 자필 서명한 동의서 4. 부모님이 자필 서명한 위임장 5. 가족관계서류(부모님임을 확인할 수 있는 서류) |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 환자 상태 확인 서류 (환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서) |
| 환자가 행방불명인 경우 |
1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 행방불명 확인 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본) 3. 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 (진단서, 금치산 선고 결정문 사본) |
